肢端肥大癥(acromegaly)是腦下垂體因增生或腫瘤而引起生長激素分泌過多引起的皮膚及骨骼異常增生性疾病。
基本概述
肢 端肥大癥是由于是生長激素(GH)分泌過多，在骨骺閉合之后導(dǎo)致的疾病。臨床呈慢性進展，主要表現(xiàn)為軟弱乏力，通常是由于GH分泌性垂體細胞腺瘤所致。如果GH的過度生成發(fā)生在青春期之前，會導(dǎo)致巨人癥，若發(fā)生在青春期之后，則疾病表現(xiàn)得較為隱匿。易見的疾病特征性表現(xiàn)為漸進性的骨骼生長，手足增大，皮膚增厚，顏面粗糙。而如心臟肥大、高血壓、惡性睡眠呼吸暫停等這些威脅病人生命的情況則相對不易觀察到。
病因及診斷
生長激素分泌過多的原因救命眼科主要有垂體性和垂體以外的結(jié)果原因： 垂體性：如發(fā)生在垂體部位的致密顆粒型或稀疏顆粒型GH細胞腺瘤或增生、GH和PRL混合細胞眼瘤促催乳生長激素細胞腺瘤、嗜酸干細胞腺瘤、多激素分泌細胞腺瘤偶，可為多內(nèi)分泌腺瘤病型的組成部分。
垂體外性：異位GH分泌瘤(如胰腺癌肺瘤)，GHRH分泌瘤(下丘腦錯構(gòu)瘤胰、島細胞瘤、支氣管和腸道類癌等)。絕大多數(shù)由垂體瘤分泌過多GH所致，統(tǒng)稱為生長激素分泌瘤。
診斷要點
1. 未成年者發(fā)病引起巨人癥
2. 成年者發(fā)病表現(xiàn)為皮膚彌漫性肥大增厚。面部皮膚紋理增粗，皺紋加深，鼻唇溝增寬，舌、口唇變厚。
3. 指、趾尖逐漸增大，最后形成鼓錘狀。
4. 小汗腺及皮脂腺功能亢進，表現(xiàn)為多汗、多脂，毛發(fā)增粗。
5. 可出現(xiàn)其他內(nèi)分泌障礙，如色素增加，婦女多毛，甲狀腺機能亢進，糖尿病等。
6. X-線檢查示垂體增大，生化檢查發(fā)現(xiàn)生長激素增高。
治療要點：
垂體腫瘤較小時，可放射治療。腫瘤較大時需手術(shù)治療。
巨人癥和肢端肥大的表現(xiàn)：
1、巨人癥：生長發(fā)育過度，身高多在2m左右，生長過速可持續(xù)到20歲以上。食欲強，肌肉發(fā)達，性欲旺，在衰退期，精神不振，乏力，背佝僂，陽痿，遲鈍。
2、肢端肥大癥：起病緩慢，頭痛，視力減退，視野缺損，特殊面容：下頜增大，眉弓及顴骨突出，唇厚，鼻大，舌大，面貌粗陋，臉皮變粗厚;手足肢端肥大。
(一)巨人癥 單純的巨人癥較少見，成年后半數(shù)以上繼發(fā)肢端肥大癥，臨床表現(xiàn)可分兩期：
1.早期(形成期) 發(fā)病多在青少年期，可早至初生幼嬰，本病特征為過度的生長發(fā)育，全身成比例地變得異常高大魁梧，遠超過同年齡的身高與體重。軀干、內(nèi)臟生長過速，發(fā)展至10歲左右已有成人高大，且可繼續(xù)生長達30歲左右，身高可達210余cm，肌肉發(fā)達、臂力過人，性器官發(fā)育較早，性欲強烈，此期基礎(chǔ)代謝率較高，血糖偏高，糖耐量減低，少數(shù)患者有垂體性糖尿病。
2.晚期(衰退期) 當患者生長至最高峰后，逐漸開始衰退，表現(xiàn)精神不振，四肢無力，肌肉松弛，背部漸成佝僂，毛發(fā)漸漸脫落，性欲減退，外生殖器萎縮;患者常不生育，智力遲鈍，體溫下降，代謝率減低，心率緩慢，血糖降低，耐量增加。衰退期約歷時4～5年左右，病者一般早年夭折，平均壽限約20余歲。由于抵抗力降低，易死于繼發(fā)感染。
(二)肢端肥大癥起病大多數(shù)緩慢，病程長，癥狀亦分兩期：
1.形成期一般始自20～30歲，最早表現(xiàn)大多為手足厚大，面貌粗陋，頭痛疲乏，糖尿病癥群，腰背酸痛等癥狀，患者常訴鞋帽手套變小，必須時常更換。當癥狀發(fā)展明顯時，有典型面貌。由于頭臉部軟組織增生，頭皮及臉皮增粗增厚，額部多皺折，嘴唇增厚，耳鼻長大、舌大而厚、言語常模糊，音調(diào)較低沉。加以頭部骨骼變化，有臉部增長，下頜增大，眼眶上嵴、前額骨、顴骨及顴骨弓均增大、突出，牙齒稀疏，有時下門齒處于上門齒前，容貌趨丑陋，如有患者前后照相作對比，變化常明顯。四肢長骨，雖不能增長，但見加粗，手指足趾粗而短，手背足背厚而寬。
脊柱骨增寬，且因骨質(zhì)疏松發(fā)生楔形而引起背部佝僂后凸，腰部前凸的畸形，患者易感背痛。皮膚粗糙增厚，多色素沉著，多皮脂溢出，多汗，毛發(fā)增多，現(xiàn)男性分布。男性性欲旺盛，睪丸脹大;女性患者經(jīng)少、經(jīng)閉、乳房較發(fā)達，泌乳期可延長至停止哺乳后數(shù)年之久。有時婦女患者雖無妊娠亦現(xiàn)持續(xù)性自發(fā)泌乳，甚至見于男性患者。
神經(jīng)肌肉系統(tǒng)方面有不能安靜、易怒、暴躁、頭痛、失眠、神經(jīng)緊張、肌肉酸痛等表現(xiàn)。頭痛以前額部及雙側(cè)顳部為主。糖尿病癥群為本癥中重要表現(xiàn)，稱為垂體性糖尿病，144例中有糖尿病者24%，其中少數(shù)病例對胰島素有抗藥性。
體檢除上述表現(xiàn)外還可見心臟增大，血壓增高，動脈硬化，肝臟增大，甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)性增大，基礎(chǔ)代謝率可增高達十20%～+40%，血清蛋白結(jié)合碘大多數(shù)在正常范圍內(nèi)，甲狀腺吸碘率也正常，故甲狀腺功能大多數(shù)屬正常，基礎(chǔ)代謝率增高可能與生長激素分泌旺盛促進代謝有關(guān)。血膽固醇、游離脂肪酸常較高，血磷一般于活動期偏高，大多在4.5～5.5mg/dl之間，可能是生長激素加強腎小管對磷的重吸收所致，血鈣與堿性磷酸酶常屬正常。X線檢查示顱骨蝶鞍擴大及指端叢毛狀等病變，磁共振可顯示垂體瘤的生長情況(圖15-12，13)。病程較長，大多遷延十余年或二、三十年之久。
2.衰退期當病理發(fā)展至衰退期時患者現(xiàn)精神萎靡，易感疲乏，早期多健忘，終于多精神變態(tài)。皮膚、毛發(fā)、肌肉均發(fā)生衰變。腺瘤增大可產(chǎn)生腺垂體本身及四周組織受壓癥群。
一般病例晚期因周圍靶腺功能減退，代謝紊亂，抵抗力低，大多死于繼發(fā)感染以及糖尿病并發(fā)癥、心力衰竭及顱內(nèi)腫瘤之發(fā)展。
肢端肥大癥的病史癥狀及體征：
起病緩慢，早期可無癥狀，而后逐漸出現(xiàn)面增長變闊，眉及雙顴隆突，巨鼻大耳，唇舌肥厚，下頜漸突 出，牙齒稀疏，鼻翼與喉頭增大，語言鈍濁，容貌趨丑陋。指趾粗短、掌跖肥厚，全身皮膚粗厚、多汗、多脂。少數(shù)甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝率增高，甲狀腺功能大多正常，少數(shù)亢進。內(nèi)臟普遍肥大，胸廓增大。男子性欲亢進，女子多數(shù)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不育。半數(shù)伴糖耐量損害，多飲多尿，伴高催乳素血癥者可乳溢。晚期出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀，可有頭痛、視野缺損和高血壓，也可出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，性腺萎縮和性功能減退癥，骨質(zhì)疏松，脊柱活動受限等。垂體性巨人癥表現(xiàn)為兒童期過度生長，身材高大，四肢生長尤速。食欲亢進，臂力過人。晚期(衰退期)體力日漸衰弱。
二.輔助檢查：
(一)GH測定：基礎(chǔ)值>15ug/L，活動期高達100ug/L以上(正常<5ug/L)。
(二)生長介素明顯升高(正常值75～200ug/L)。
(三)血糖增高糖耐量減低，葡萄糖抑制試驗：口服葡萄糖100g，服糖前及服糖后1/2、1、2、3、及4h分別抽血測GH。正常服糖后GH1h降至1ug/L以下2h降至5ug/L以下，4h后回升至5ug/L以上。本病GH呈自主性分泌不受抑制。
(四)鈣、磷測定：少數(shù)血清鈣、磷增高，尿鈣增高，尿磷降低。如持續(xù)或明顯高血鈣可能合并甲旁亢等其他多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病。
(五)X線檢查：頭顱增大，顱骨板增厚;多數(shù)蝶鞍擴大、前后床突破壞;鼻竇增大，枕骨粗隆明顯突出;四肢長骨末端骨質(zhì)增生，指骨頂部呈叢毛狀增生。CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)微腺瘤患者。
三.鑒別診斷：應(yīng)與皮膚骨膜肥厚癥、空泡蝶鞍等鑒別。
三. 臨床表現(xiàn):
起病家長一般緩慢，使多錢診斷延誤15~20年，臨床表現(xiàn)決定于垂體瘤本身大小、發(fā)展速度、技術(shù)生長激素分泌情況電話以及對正常再世垂體組織壓迫的影響。惡劣股端肥大癥既有生長激素分泌過多，又可有促性腺激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，使功能亢進與功能減退相混雜。患者會診可有軟弱、乏力、缺乏活力。北京患者可伴有催乳素分泌過多而表現(xiàn)細心月經(jīng)紊亂、溢乳、不育，男性則有性欲減退和陽援。腕部軟組織增生可壓迫正中神經(jīng)，引起腕管綜合征。腰椎肥大可壓迫神經(jīng)根而有劇烈疼痛。內(nèi)臟亦可增大，尤其心臟、腎增大明顯。甲狀腺也可增大。皮垂與結(jié)腸息肉增多，足跟墊(heelpad)可增厚，肌軟弱無力，甚至表現(xiàn)肌痛。
肢端肥大癥患者成功預(yù)后較差，拼命病殘和死亡率較高，顯然與并發(fā)癥增多有關(guān)，平均壽命減少10年。患者可有生長激素分泌過多而表現(xiàn)膜島素抵抗，糖耐量減低乃至糖尿病，膜島素分泌增多引起高胰島素血癥，可伴有高甘油三酯血癥，脂蛋白脂酶和肝甘油三酯酶活性降低。肺部疾病發(fā)生率增高，肺功能異常，肺活量降低，總肺量增加可有上呼吸道和小氣道狹窄，從而增加呼吸道感染、喘鳴和呼吸困難;可有睡眠呼吸停頓綜合征，與舌大后脫垂、吸氣性咽下部塌陷有關(guān)，故而增加對待患者死亡率。
心血管疾病有病主要表現(xiàn)為心肌肥大、間質(zhì)纖維化、心臟生活擴大、左心室功能減退、心力衰竭、冠心病和動脈粥樣硬化。高血壓與鈉潴留、細胞外容量增加、腎素-血管緊張骨科素-醛固酮系統(tǒng)活性降低、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加有關(guān)心。血管病變與GH升高和漫長病程有關(guān)系醫(yī)托。
股端肥大癥患者花消可有(OH)D建議水平增高，而有腸道鈣吸收增加和高尿鈣尿、結(jié)石增加。高磷血癥與腎小管磷再吸收增加有關(guān)。此外，骨轉(zhuǎn)換增加，有助于骨質(zhì)疏松的發(fā)生。結(jié)腸息肉發(fā)生率高且結(jié)腸、直腸癌發(fā)生率增高，與皮垂增多相關(guān)。
診斷本病的主要依據(jù)是：
一、典型的癥狀與體征
二、頭顱X片、CT掃描與磁共振
三、測定血漿GH水平 患者GH值>10μg/L(10/)甚至高達數(shù)百μg/L。口服葡萄糖耐量試驗不能抑制患者的GH水平。TRH或促性腺激素釋放激素(GnRH)試驗，正常人GH無反應(yīng)，而患者卻可明顯升高。
鑒別診斷
一、手足皮膚骨膜增厚癥 以手足、臉頸皮膚肥厚而多皺紋為特征，臉部多皮脂溢出，多汗。脛骨及橈骨遠端骨膜增厚，引起髁腕關(guān)節(jié)肥大。蝶鞍照片正常。血漿GH水平正常。本癥罕見，多為青年男性。
二、類肢端肥大癥 為體質(zhì)性或家族性，從嬰幼兒時期開始，面容改變與身材高大雖類似肢端肥大癥，但程度較輕，且蝶鞍較輕，且蝶鞍正常，血GH正常。
