保險機構快步進入“大病險”

一方面，大病保險的資本要求有所調低；另一方面，城鄉(xiāng)居民大病保險基金實行稅優(yōu)政策的協商也有了新進展――

中國保監(jiān)會1月30日表示，新制訂的城鄉(xiāng)居民大病保險的償付能力監(jiān)管標準，將大病保險的資本要求從自留保費的16%至18%降為10%至15%，以降低險企運行成本，鼓勵其開展相關業(yè)務。

1月24日，保監(jiān)會主席項俊波在2013年全國保險監(jiān)管工作會議上透露，保監(jiān)會正會同有關部門，協商對保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險基金實行稅優(yōu)政策。項俊波還指出，很多省份都在籌備大病保險招標工作，保監(jiān)會將會很快出臺大病保險監(jiān)管的規(guī)章制度。

對正厲兵秣馬準備進入大病保險領域的保險機構來說，這無疑都是重大利好。

政策通道全面打開

若以網絡建設、專業(yè)人員配備等綜合條件考量，夠格的保險公司并不多，市場參與主體可能僅10家左右。

去年8月，國家發(fā)展改革委等6部門聯合發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，其中明確提出，城鄉(xiāng)居民大病保險承辦方式是向商業(yè)保險機構購買大病保險。

今年1月，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組召開第十二次全體會議，提出在鞏固基本醫(yī)療覆蓋面的基礎上提高保障水平，特別是要推進大病保險、醫(yī)療應急救助等制度的建立和完善。至此，保險機構進入新政下的城鄉(xiāng)大病保險領域的政策通道已全面打開。

保險機構方面，中國人壽為更好地推進大病保險業(yè)務，已在總公司層面成立了專項業(yè)務推動工作小組，公司總裁任組長，同時建立起從產品開發(fā)、人員配備、服務流程、財務管理到風險管控的各個環(huán)節(jié)，健康保險部下還專門成立了大病業(yè)務處。中國人保、中國平安、新華人壽、泰康人壽等多家保險機構也在積極行動，有的已經開始參與各地的大病醫(yī)保招標項目。有報道稱，中國人保旗下公司和中國人壽對奪標最為積極，在各地的多個招標項目中，輪流成為第一中標人。據悉，目前中國人壽和中國人保已經在青海、山東等地中標并開始承保城鄉(xiāng)大病保險。

業(yè)內人士預測，今年將是保險公司進入城鄉(xiāng)居民大病保險的高峰年。不過也有人測算，按規(guī)定，經營健康險業(yè)務5年以上的保險機構都可以參與大病保險，但若以網絡建設、專業(yè)人員配備等幾個綜合條件考量，夠格的保險公司并不多，市場參與主體可能僅在10家左右。

城鄉(xiāng)居民最得實惠

保險機構應該充分把握好承辦大病保險這個機會，對大病保險客戶進行二次開發(fā)，使相關保險產品和服務更具針對性。

對于大病保險，項俊波給保險機構的定位是：大病保險涉及10多億人的切身利益，是一項重大民生工程和民心工程。如此而言，最得實惠的當然是參保人，這可以用中國人壽在太原的實例來佐證。

10年前，太原市政府決定將職工大病保險委托給中國人壽太原市分公司，由參保職工和用人單位各掏一部分保費，交給保險公司來承辦基本醫(yī)保以上的大病補充保險，以緩解政府管理壓力，放大基金使用效率和提高保障程度。這與新政思路不謀而合。10年中，太原職工大病醫(yī)保最高支付限額從10萬元提高到目前的32萬元，參保率提高到83%，中國人壽的大病給付金額則由10年前的419.8萬元/年增長到目前的8180萬元/年，太原職工大病醫(yī)療費用報銷比例一直保持在90%以上，居中部6省省會城市前列。

得利的不光是參保者，保險機構同樣可能是贏利的一方。據初步測算，大病保險制度可能帶來的保費收入大約為200多億元。更有一種說法是，考慮到大病補充醫(yī)療及經辦的帶動作用，中性估算到2016年，此項政策對當年的保費增量貢獻可達1000多億元。中國保險學會副會長、浙江大學教授何文炯則建議，保險機構應該充分把握好承辦大病保險這個機會，對大病保險客戶進行二次開發(fā)，使相關保險產品和服務更具針對性。

實際上，社會對健康保險的需求非常大，這可從2012年健康險一枝獨秀的情況中看到，2012年健康險保費收入862.8億元，同比增長24.7%，而同期的壽險僅增長2.4%。

合理設定保費門檻

較快增長的醫(yī)療費用與相對較低的保費水平是對所有承辦大病保險機構的嚴峻挑戰(zhàn)。大病保險保費標準須建立動態(tài)升降機制。

建立城鄉(xiāng)居民大病保險，亟待解決的還有一個重要問題，即如何合理設定保費門檻。

目前，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費率是按上一年度社會平均工資水平來定的，但保險公司承保大病醫(yī)療這一部分大多是固定收費額度，比如湛江模式是將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費部分的15%用于購買大額補充醫(yī)療保險，2009年為每人每月3元，2010年提高到9元，但還是虧損，到2012年才勉強實現收支平衡。江蘇太倉模式是固定按職工每人每月50元、居民每人每月20元的標準，山西太原則是7年固定在每人每年96元的保費標準上。

一面是固定不變的保費，一面是大病醫(yī)保制度的迅速鋪開和參保人數的連年增長，再加上重病、絕癥人數增多和醫(yī)療費用的上漲，必然會形成較快增長的醫(yī)療費用與相對較低的保費水平出現背離情況，這樣一來保險機構很難做到“收支平衡，保本微利”，這對所有承辦大病保險的機構都是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。

為此，專家建議，長期來看，大病保險保費標準需建立一種動態(tài)的升降機制。比如中國人壽太原分公司就建議，以基本醫(yī)療保險相同費基的0.3%至0.5%作為大病醫(yī)保保費，并與社會平均工資同步調整。

事實上，2012年8月，國家六部委聯合發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》就明確提出，要合理控制商保機構的盈利率，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立起相應的“動態(tài)調整”機制。

把風險控制滲透到每個環(huán)節(jié)

在“保本微利”的前提下順利運作，最重要的前提還是要將風險控制滲透到每個環(huán)節(jié)。只有這樣，保險公司進入大病保險才能實現長遠健康發(fā)展

城鄉(xiāng)大病保險為保險業(yè)進入全民醫(yī)療保障體系打開了大門，“政府搭臺，企業(yè)唱戲”，但這個戲能不能唱得下去、唱得精彩，一個重要的問題就是能否把控好風險關。

目前，大病保險的承辦原則已經明確，即“收支平衡，保本微利”，但這說起來容易，做起來難。筆者在太原采訪大病保險時聽到過這樣一件事：

有一年，太原市政府將基本醫(yī)療保險的封頂線從2.4萬元提高到3.5萬元，同時出臺了多項醫(yī)保惠民政策。表面看，這將減輕大病保險承辦機構的壓力，但到年底，承辦這項業(yè)務的中國人壽“傻”了眼，大病基金竟然多出1000多萬元的虧空。原來在太原市的新惠民政策中，將某些體內植入材料，如心臟支架等納入了大病報銷范疇。由于中國人壽的風險監(jiān)控方式是理賠后數據模式，與即時風險控制存在時間差，使這些新進入大病保障項目的風險無法事前獲知，才出現了這種滯后的風險虧空。

其實，中國人壽遇到的資金風險是一個行業(yè)性問題，因為在醫(yī)改過程中，保險機構是政府購買醫(yī)療服務的賣家，地位相對被動，經營原則又是“保本微利”，這就使大病保險基金運作極易受到政策面的影響，如果應對稍有遲疑，就很難做到“保本微利”。

業(yè)界有一種說法，說大病保險經營“一年行、兩年平、三年停”，關鍵就在于風險如何控制。相比過去，保險公司即將進入的新政大病保險領域，雖然有更多的政策支持，但想在“保本微利”的前提下順利運作，最重要的前提還是要將風險控制滲透到每個環(huán)節(jié)，只有這樣才可能先實現“保本”，再實現“微利”，進而實現長遠健康發(fā)展。

“政府主導+商保承辦”的樣本

坐在記者面前的曹陽，面色黝黑，神色略顯疲憊，“我母親1993年得病，1994年換腎，從得病到去世共花了200多萬元，我們自付的部分不到20萬元。有了大病補充保險，自付費用一下子降低了很多。”

曹陽母親的治病經歷是太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險發(fā)展的一個縮影。這主要得益于太原市政府10年前開始的探索，他們與中國人壽太原分公司合作，以“政府主導+商保承辦”的方式為職工提供了10年的大病保險。

記者在太原市醫(yī)保中心個人結算信息中看到一份參保者清單：2004年，醫(yī)療總費用47517.33元，個人付費12473元，綜合報銷比例73.7%；2006年，醫(yī)療總費用55783.53元，個人付費10649元，綜合報銷比例80.9%；2009年，醫(yī)療總費用85580.62元，個人付費14527元，綜合報銷比例83%；2012年，醫(yī)療總費用92610.99元，個人付費13105元，綜合報銷比例85.8%。可以看出，從2003年進入太原市職工大病保險后，中國人壽承擔的保障責任逐年提高。

談起這10年與政府合辦大病保險的經驗，中國人壽太原市分公司總經理張文慶總結了三點：政府認識到位、政策調整到位、監(jiān)督管控到位。“這三點是保險公司參與大病保險業(yè)務的前提。”張文慶說。

商業(yè)保險參與醫(yī)保模式多樣

美國：商業(yè)保險唱主角

美國的醫(yī)療保障體系由商業(yè)保險和政府醫(yī)保計劃構成。除特殊群體和弱勢群體由政府免費提供醫(yī)保外，大部分人由受雇企業(yè)為其購買商業(yè)保險。因此，在美國的醫(yī)保體系中，保險公司發(fā)揮著關鍵作用。保險公司會制訂詳規(guī)界定自身應負擔的醫(yī)療消費和免責情況。同時，商業(yè)保險和醫(yī)院通過“黑名單制度”相互進行監(jiān)督制約。保險公司在美國醫(yī)保體系中的地位舉足輕重，但卻完全處于政府的監(jiān)管之下。

德國：雙元并存互補充

德國實行的是“法定醫(yī)療保險為主，私人醫(yī)療保險為輔”的醫(yī)保體系。德國規(guī)定，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險，高于此限或是公務員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險。民眾也可以在參加法定社會醫(yī)療保險的基礎上再參加商業(yè)保險所提供的補償險種。這種“雙元并存、結構互容”的模式，使德國醫(yī)保體制具備了穩(wěn)定性和靈活性，兼顧了對社會各階層的公平與效率。

英國：服務外包同受益

英國的醫(yī)療保障體系由國民衛(wèi)生服務體系(簡稱NHS)、商業(yè)保險和社會醫(yī)療救助3部分構成。其中NHS是主體保障，覆蓋全民。2002年，英國政府引入具有資質的私營醫(yī)療機構參與NHS。2007年，英國政府又推行采用“服務外包”，認定14家商業(yè)醫(yī)療保險公司具有提供管理服務的資格。根據資質的不同，商業(yè)保險公司能夠對應地開展政策咨詢評估、購買服務具體組織等輔助性服務，政府按約支付管理費用。