醫(yī)改攻堅進(jìn)行時

編者按：不久前，衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上提出，落實取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”相關(guān)政策，今年在300個試點縣先行推開，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開?！笆濉睍r期必須理順補(bǔ)償機(jī)制，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，經(jīng)過各方不懈努力，在?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制方面取得了重大進(jìn)展，人民群眾得到更多實惠。三年改革實踐和成效充分表明，黨中央、國務(wù)院所確定的我國醫(yī)改的目標(biāo)、方向和原則是正確的，政策和措施是可行的，符合衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律，符合我國國情，符合人民群眾的愿望。而即將全面實施的取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”相關(guān)政策，更是將醫(yī)改進(jìn)一步深入推進(jìn)的關(guān)鍵措施。(《半月談》2012年第3期)

取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

——專訪北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲

取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，是公立醫(yī)院改革、讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性的關(guān)鍵。“以藥補(bǔ)醫(yī)”存在哪些問題？取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的時間表是如何制定出來的？取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”將給百姓帶來哪些實實在在的好處？本刊記者就此專訪了北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲。

記者：最初國家為何要推行“以藥補(bǔ)醫(yī)”？

李玲：“以藥補(bǔ)醫(yī)”從1954年開始實施，當(dāng)時醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行收支兩條線，財政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全額或差額補(bǔ)貼，同時允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品價格的15%加成留用。上個世紀(jì)80年代以前，這一政策并未造成不良影響，因為當(dāng)時醫(yī)務(wù)人員工資由財政全額負(fù)擔(dān)，收入和醫(yī)院收入沒有直接關(guān)聯(lián)，醫(yī)院沒有分配收入的權(quán)力。80年代后期，由于政府財力有限，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)了一些市場因素。

記者：“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策現(xiàn)在存在哪些問題？

李玲：首先，“以藥補(bǔ)醫(yī)”使得醫(yī)院收入與藥品收入直接掛鉤，直接刺激醫(yī)院通過多開藥增加收入，不規(guī)范的診療行為難以避免。其二，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是導(dǎo)致“看病貴”的一個重要原因。過度用藥導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理升高。醫(yī)院藥品費用占醫(yī)療總費用的比重達(dá)到50%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的10%～20%。其三，使一部分原本有技術(shù)、有能力為百姓服務(wù)的“白衣天使”失信于民，惡化了醫(yī)患關(guān)系。其四，在“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策下，藥品生產(chǎn)流通企業(yè)和醫(yī)院都沒有動力主動降低成本，醫(yī)院傾向于賣貴藥、用貴藥，大量資金消耗在藥品流通環(huán)節(jié)的不正當(dāng)競爭中，不利于醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展。

記者：在“十二五”期間全面落實取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，制定這一時間表的主要依據(jù)是什么？

李玲：我認(rèn)為主要依據(jù)是醫(yī)改的整體進(jìn)程和地方的實踐經(jīng)驗。2009年的醫(yī)改方案就已經(jīng)提出公立醫(yī)院將逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。同時，近年來政府衛(wèi)生投入和醫(yī)保水平不斷增加和提高，為取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”創(chuàng)造了條件。距2015年還有3年，從地方經(jīng)驗看，時間比較充足。

記者：國家將首批300個試點全部選在縣一級醫(yī)院，這是基于什么樣的考慮？

李玲：縣級醫(yī)院既是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的龍頭，又是公立醫(yī)院體系的網(wǎng)底，承上啟下?？h級醫(yī)院的數(shù)量占全部公立醫(yī)院的一半以上，承擔(dān)著縣域居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和危重急癥病人搶救的任務(wù)。相對大醫(yī)院，縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入較低。把縣級醫(yī)院作為改革突破口，既能最大范圍地解決老百姓的看病就醫(yī)問題，又有利于提升醫(yī)務(wù)人員積極性，并為城市大型公立醫(yī)院的改革積累經(jīng)驗。

記者：取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，是否意味著國家在財政上要加大投入力度？除此之外還應(yīng)有哪些配套措施？

李玲：國家財政投入是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策實施的關(guān)鍵。首先，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，應(yīng)加強(qiáng)中央財政對公立醫(yī)院的投入，同時發(fā)達(dá)地區(qū)可以配套，欠發(fā)達(dá)地區(qū)由中央轉(zhuǎn)移支付。

其次，轉(zhuǎn)變投入方式，著力提升醫(yī)務(wù)人員的工資和福利待遇，建立合理的獎勵機(jī)制。這幾年醫(yī)改的投入雖然增加了，但主要是通過間接的方式投向居民醫(yī)保和新農(nóng)合中，醫(yī)務(wù)人員還需要靠“創(chuàng)收”來掙錢，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制沒有扭轉(zhuǎn)。

其實從總支出上看，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”不會大幅增加財政負(fù)擔(dān)。因為當(dāng)前的醫(yī)療費用，大量消耗在過度檢查、過度用藥上，如果取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，節(jié)約的這部分費用就可以直接作為醫(yī)務(wù)人員的工資和福利。從基層醫(yī)改的實踐來看，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)該是三部分：國家財政、醫(yī)保和服務(wù)收費價格調(diào)整。當(dāng)前我國衛(wèi)生總費用占GDP的比例已達(dá)5%，相當(dāng)于中等發(fā)展國家的水平，只要提高資金的使用效率，支出水平是可控的。

另外，為配合取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的相關(guān)政策，財政、醫(yī)保和衛(wèi)生部門要形成合力，徹底整頓藥品流通秩序，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立競爭性人事制度，加強(qiáng)對公立醫(yī)院的績效考核。

記者：一些地區(qū)已經(jīng)采取了取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的措施，從目前的狀況來看，對緩解看病難、看病貴起到了什么樣的作用？

李玲：從目前情況來看，老百姓確實得到了實惠。醫(yī)生用藥行為得到了規(guī)范，過度用藥問題得到緩解。我們在安徽調(diào)研發(fā)現(xiàn)，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，對緩解看病貴、看病難起到了很大作用，醫(yī)療費用比以前下降了30%～40%。

當(dāng)然，盡管基層改革取得了很大成效，現(xiàn)在老百姓得到的實惠還相對有限。如果“十二五”期間國家能夠全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，相信百姓會得到更多實實在在的好處。(記者呂諾)