在取消藥品加成過程中，實行基本藥物制度后，如何完善補償政策和支付制度，最為關(guān)鍵。

無論支付體系如何調(diào)整，關(guān)鍵還在于降低老百姓的負擔。四川省在基層政府辦醫(yī)療機構(gòu)推行基本藥物制度時，曾創(chuàng)新醫(yī)保補償方式，實施“四費合一”，將掛號費、診察費、注射費、藥事服務費等統(tǒng)一為10元，并全部由新農(nóng)合報銷。此舉不僅彌補了醫(yī)院藥品收入減少的部分，更減輕了老百姓就醫(yī)負擔。

專家認為，破除“以藥補醫(yī)”，需要進一步完善藥品招標采購，改革完善醫(yī)保付費制度，減輕患者和全社會的醫(yī)藥負擔，并確保醫(yī)保基金安全。

北京市衛(wèi)生局局長方來英介紹，北京將探索公立醫(yī)院供應鏈管理新模式，建立醫(yī)保資金總額預付制，實現(xiàn)醫(yī)療費用硬約束。試點醫(yī)院以上一年度發(fā)生的實際費用為基礎，適當考慮增長因素，確定下一年度醫(yī)保定額管理指標，節(jié)余獎勵，超過定額的費用醫(yī)院要按比例負擔，超過費用越多醫(yī)院分擔的比例越高。同時推進按病種分組付費改革，確定108個試點病種組的定額支付標準，規(guī)范醫(yī)療行為和收費行為。

北京友誼醫(yī)院院長劉建、朝陽醫(yī)院院長封國生等認為，為應對醫(yī)保資金總額預付制和按病種付費等硬約束，醫(yī)院將建立內(nèi)部考核機制，主動加強管理、控制成本、規(guī)范行為，合理控制醫(yī)療費用，為保障醫(yī)保基金安全和提高使用效率作出貢獻。

探求建立藥事服務補償機制

早在2009年，《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就提出，要推進公立醫(yī)院補償機制改革，可通過提高醫(yī)療技術(shù)勞務的收費價格、增設藥事服務費等途徑來補償。

四川省醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與信息技術(shù)研究所所長鄭小華說，目前，我國“重藥輕醫(yī)”的價格體系仍未根本改變，對醫(yī)務人員提供的醫(yī)療服務定價過低。要從根本上解決公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”問題，必須進一步提高醫(yī)療服務的收費水平。

但藥事服務費的標準應當定為多少，仍然需要探索。鄭小華說：“按處方價格確定藥事服務費，可能導致醫(yī)生多開價格昂貴的藥物，少開價格低廉的藥物；按照處方藥品項目數(shù)確定費用標準則有可能帶來大處方；根據(jù)藥品類型確定費用標準則有可能導致選擇性用藥。”根據(jù)國外收取藥事費的做法，他認為按就診次數(shù)確定藥事服務費較為合理。

北京大學醫(yī)學部護理學院教授尚少梅通過大量數(shù)據(jù)分析后得出結(jié)論：目前北京市公立醫(yī)院的護理收費絕對額低，收費標準10多年未作出調(diào)整，已遠低于其他護理服務機構(gòu)的收費標準，護理收入占醫(yī)院收入的比重也非常低。北京市某三甲醫(yī)院有1000多名護士，每年護士的工資獎金等需1.2億元，但全年護理收入僅2000多萬元。

北京市衛(wèi)生局2010年公布的醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)顯示，超過50%的醫(yī)療項目存在不同程度的虧損。北京曾對8家三級醫(yī)院進行調(diào)查，共核算醫(yī)療項目18257項，其中盈利的43%，虧損的為57%。從總體收益看，8家醫(yī)院都呈現(xiàn)較嚴重的虧損狀態(tài)，盈利的醫(yī)療項目收益不能彌補虧損的醫(yī)療項目帶來的損失。

據(jù)了解，今年將開始實施的《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》提出取消“以藥補醫(yī)”，建立醫(yī)事服務費制度。但這一方案還有待北京市委市政府正式批準。方來英表示，采用“醫(yī)事服務費”一詞，而不用“藥事服務費”概念，也意在切斷醫(yī)院收入與藥品的關(guān)系。北京將在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院率先試點醫(yī)藥分開。藥品收入等量平移至醫(yī)事服務費。只要醫(yī)院門診量與過去持平，收取的醫(yī)事服務費與過去的藥品收入會基本相當；門診量如增加，醫(yī)院收入還會更高。封國生表示，醫(yī)事服務費代替藥費成為醫(yī)院主要收入，能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務價值；醫(yī)事服務費按醫(yī)師職級確定，能合理體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)、能力和勞力價值，鼓勵醫(yī)生通過提高水平增收。

信息化建設為破解“以藥補醫(yī)”助力

信息化也是規(guī)范醫(yī)療行為的有效途徑。遵義市第一人民醫(yī)院2007年引入醫(yī)院信息管理HIS系統(tǒng)，經(jīng)過不斷升級完善，現(xiàn)在一個病人從入院到出院，他的醫(yī)囑、開了哪些藥、動了什么手術(shù)、得到哪些護理、醫(yī)療價格等情況，在系統(tǒng)中一目了然，病人在醫(yī)院的觸摸查詢系統(tǒng)中也可查詢到。

遵義市第一人民醫(yī)院信息科科長邱華說，HIS系統(tǒng)是一個智能系統(tǒng)，醫(yī)生開的藥是禁忌用藥、不推薦使用藥還是重復用藥，系統(tǒng)都會亮燈做出評估，而醫(yī)院組建藥事管理委員會、病歷質(zhì)量管理委員會、臨床路徑管理辦公室等，由老專家、科室主任等每天對HIS系統(tǒng)進行監(jiān)控和抽查。

“比如，我們要求門診處方不能超過5種藥品，藥品金額也有限制，否則就是大處方。我們的藥事管委會專家只需在系統(tǒng)中輸入金額，經(jīng)系統(tǒng)自動過濾，超標的處方很容易被篩查出來，違規(guī)的醫(yī)護人員會受到處罰，有效切斷不合理用藥。”邱華說。

然而，一些地方存在的信息化短腿也制約著基層的監(jiān)管能力。貴州許多縣鄉(xiāng)地處山區(qū)，交通不便，實行鄉(xiāng)村醫(yī)療一體化管理后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣里要通過網(wǎng)絡及時掌握村衛(wèi)生室用藥、新農(nóng)合報銷等情況，如何提高這些地方基層衛(wèi)生機構(gòu)的信息化程度就成了迫在眉睫的問題。

據(jù)貴州省醫(yī)改辦統(tǒng)計，截至2011年8月，全省基層衛(wèi)生機構(gòu)僅有電腦6516臺，大部分村衛(wèi)生室缺乏網(wǎng)絡接入條件，新農(nóng)合報銷仍采取手工統(tǒng)計方式，難以對其基本藥物的使用、管理、報銷等形成有效監(jiān)管。對此，貴州省已開始著手解決這一問題。

科學考核、提升醫(yī)療服務質(zhì)量是根本路徑

一些醫(yī)療機構(gòu)也通過強化內(nèi)部管理、建立科學考核制度、著力提升醫(yī)療和服務質(zhì)量、加強職業(yè)道德教育等手段，對破除“以藥補醫(yī)”進行積極探索，并取得了良好效果。

近10年來，貴州省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的藥占比一直控制在20%以內(nèi)，科室主任梁文通告訴記者：“發(fā)現(xiàn)問題扣醫(yī)務人員獎金不是長遠之策，關(guān)鍵是要幫助他們樹立善待病人的價值觀，并保證他們的合理收入。”

梁文通自有一套辦法：通過醫(yī)院品牌和貴州各地的計生委聯(lián)系，下派醫(yī)務人員幫助地方上培訓計生委的干部，還組織參與省內(nèi)相關(guān)大型婦幼健康普查。

“我們不靠賣藥品，而是靠自身的業(yè)務技能來增加收入。”梁文通說，“醫(yī)務人員收入不但沒有絲毫降低，而且在基層交到了許多朋友，自我價值得到了實現(xiàn)，慕名而來就診的病人源源不斷。”

北京市將建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度，患者滿意度、預約掛號率、醫(yī)生日均門診接診數(shù)量、平均住院天數(shù)、診斷符合率、抗生素使用不合格發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、次均費用增長率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、成本控制率等成為關(guān)鍵考核指標。院長和醫(yī)院不再以創(chuàng)收為主要目標，而是全力提升醫(yī)療服務質(zhì)量、水平、效率和患者滿意度，醫(yī)院的公益性會極大增強，醫(yī)院和醫(yī)生的社會形象會有更大提升。(記者黃海 葉建平 李驚亞)